תוספי תזונה למניעת מחלות עמדת איגוד הרופאים

אנטיאוקסידנטים, ויטמיני C,E
רדיקלים חופשיים הינם אטומים או מולקולות בעלי אלקטרון אחד לא מזווג. אטום עם אלקטרון בודד ללא בן
זוגו הופך לאטום פעיל ביותר והמולקולה הופכת לבלתי יציבה אותה מולקולה בלתי יציבה תפגע בסביבתה עד
שתשיג אלקטרון נוסף. פגיעה תהיה בצורת חמצון של מולקולות אחרות, ביניהן ב-LDL .LDL מחומצן יכול
להשרות צבירת כולסטרול בתאי מקרופאגים שבדופן העורק והיווצרות תאי קצף המהווים שלב מרכזי ביצירת
הנגע הטרשתי. צריכה תזונתית של מאכלים העשירים בנוגדי חימצון )אנטיאוקסידנטים( עשוייה לעכב את חימצון
ה- LDL ולהאט את התהליך הטרשתי. האנטיאוקסידנטים המוכרים במזון הם סלניום, נחושת, אבץ, מנגן, בטא
E,C,A ויטמין, קרוטן( 1(
.
מחקרי תצפית
מספר רב של מחקרי תצפית באוכלסיות מגוונות ברחבי העולם בדקו את הקשר בין צריכת ויטמינים בעלי תכונות
נוגדות חמצון כחלק מהתזונה ו/או כתוספי תזונה עם התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית. למרות שלא כל
המחקרים הצביעו על קשר מסוג זה, בחלקם הגדול נמצא יחס הפוך בין צריכת הויטמינים )בעיקר ויטמין C ,
ויטמין E ,בטא קרוטן, סלניום וליקופן( לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. תוצאות מחקרים אילו גרמו
להתלהבות רבה עם ציפיה שגם במחקרים מבוקרים התערבותיים ניתן יהיה להכיח את היעילות של
)2 )אנטיאוקסידנטים במניעת מחלות אלו
.
מחקרי התערבות
למרות התקוות שתלו בתוספי אנטיאוקסידנטים להפחתת הסיכון למחלת לב כלילית, תוספים אלה איכזבו
במניעה ראשונית ושניונית )3 .)מטא-אנאליזה של 21 מחקרי התערבות בתוספי בטא קרוטן, ויטמין A ,ויטמין C ,
ויטמין E וסלניום, לא מצאה שום השפעה מועילה על סך תמותה לא במניעה שניונית ואילו במניעה ראשונית
תוספים אלה אף הגבירו את הסיכון לתמותה:
הכוללת התמותה את העלו, כתוספים E וויאמין קרוטן בטא, A ויטמין). RR: 1.06, 95% CI: 1.04, 1.10)
)4(
.
מקורות תזונתיים עיקריים:
ויטמין E( מסיס בשומן(: נמצא בשמנים, נבט חיטה וירקות ירוקים. דיאטה ים תיכונית המכילה 3000 קק"ל
יכולה לספק מעבר לקצובה היומית המומלצת לויטמין E .
)1 )מקורות עקריים לבטא-קרוטן: ירקות צהובים, אדומים, ירוקים כהים כמו גזר, עגבניות, דלעת, משמש, סלק
.
)5 )מזונות עשירים בויטמין A :ירקות ופירות צבעוניים, וחלב מלא ובחלק מדגני הבקר המועשרים
.
ויטמין C :ירקות כדוגמת פלפלים אדומים וירוקים, עגבניות, ברוקולי, חסה ופירות טריים כדוגמת פירות הדר,
)5 )קיווי , תות שדה, גויאבה ועוד
. תכולת הויטמין במזון תלויה באופן השימור, הקירור והבישול. חשיפה
)1 )לתהליכים אלה,עלולה לגרום להפחתת כמותו במזון
מסמכי עמדה | 211
המלצות הועדה: חוזק
המלצה
רמת
הוכחה
לאור עדויות רבות ממחקרי התערבות מבוקרים לגבי חוסר התועלת
שבטיפול בויטמינים בעלי תכונות נוגדות חימצון, אין להמליץ על תוספי
תזונה אלו לצורך מניעת מחלות קרדיווסקולריות.
A III
מבואות עיקריים: אנטיאוקסידנטים
1. Marchioli R. Antioxidant vitamins and prevention of cardiovascular disease: laboratory, epidemiological
and clinical trial data, 1999;40:227-38.
2. Willcox BJ, Curb JD, Rodriguez BL. Antioxidants in Cardiovascular Health and Disease: Key Lessons
from Epidemiologic Studies. Am J Cardiol, 2008; 101:S75-86
3. World Health Organization. Preventing Chronic Diseases: A Vital Investment. World Health Organization
2009. Available at: http://www.who.int/features/factfiles/global_burden/en/index.html. Accessed Feb 12th
2009.
4. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL & al. Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy
participants and patients with various diseases. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD007176.
5. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/antioxidants.html. Accessed July 28th 2010.
ויטמין D
ויטמין D מוכר מזה שנים בהקשר של התפתחות השלד. חסר בויטמין D בילדים גרם לרככת וחסר במבוגרים
קשור להתפתחות אוסטיאופורוזיס. ברקמות רבות בגוף קולטנים לויטמין D ולויטמין עצמו תפקידים ביולוגיים
בנוסף לבניית העצם. מקורות תזונתיים עיקריים לויטמין: D דגי ים העשירים בשומן, ומוצרי חלב מועשריםץ
)1 )ויטמין D מיוצר בעור כתוצאה מחשיפה לשמש
.
מחקרי תצפית
במטהאנליזה נמצאה שכיחות גבוהה יותר של אירועי לב באנשים מעל גיל 50 עם רמות נמוכות של ויטמין D
)%54 יותר בהשוואה לאלו עם רמות תקינות של הויטמין( אבל תוצאה זו דווחה רק במחצית מהמאמרים שנסקרו
כשבאחרים התוצאה הייתה פחות ברורה. סך התמותה היה גבוהה במעל %80 באנשים עם רמה נמוכה של ויטמין
D בהשוואה לאלה עם רמה תקינה
)2(
. על סמך מחקר פרוספקטיבי גדול שבדק קשר בין רמות ויטמין D בדם
ותחלואה ותמותה קרדיווסקולריים, נראה שהרמה ה"מסוכנת" ביותר בדם היא רמה הנמוכה מ-10 ננוגרם
)3 )למיליליטר )נ"ג/מ"ל( והרמה ה"בטוחה" היא מעל 30 נ"ג/מ"ל
.
212 | מסמכי עמדה
מחקרי התערבות
במספר קטן יותר של מחקרים, שמטרתם הראשונית הייתה הערכת ההשפעה של ויטמין D על שברי עצמות,
נבדקה השפעת הטיפול בויטמין D על הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים חדשים כ- analysis hoc-post . באחד
המחקרים היתה הפחתה בכ-%30 של אירועי לב, מוות ואי ספיקת כליות על ידי טיפול בויטמין D בכמות של
2000 יחידות ליום (10 טיפות בד"כ( באנשים עם רמות ויטמין D נמוכות מ20 -ננוגרם למ"ל לפני הטיפול. הסיכון
)4 )פחת באלו שבהם רמת ויטמין D עלתה מ-20 ל-40 נ"ג/מ"ל לעומת אלו שנותרו עם רמה נמוכה מ-20 נ"ג/מ"ל
.
במספר עבודות נוספות נצפתה הפחתה בלחץ דם בכ- 6 עד 10 ממ"כ באמצעות טיפול בויטמין D באנשים עם חסר
)5 )בויטמין D לפני הטיפול
.
מנגנונים אפשריים
בבדיקות הדם נמדדת רמת 25 הידרוקסי ויטמין D .בהקשר הקרדיווסקולרי לויטמין ולנגזרותיו תפקיד מגן על
כלי הדם ברמת האנדותל וכן יכולת אנטי דלקתית המקטינה היארעות של תהליכים מקדמי טרשת. בנוסף יש
לויטמין D יכולת להגן על שריר הלב. חסר בויטמין D נמצא קשור לשכיחות גבוהה יותר של גורמי הסיכון )יתר
לחץ דם, סוכרת, השמנה עלייה בסמני דלקת( וכן היארעות גבוהה יותר של תחלואה ותמותה עקב מחלת לב וכלי
)2 )דם
.
לסיכום:
אין עדיין המלצות ברורות לבדיקה של רמת ויטמין D בכלל האוכלוסיה שאינה בסיכון מוגבר לשברי עצמות. יש
צורך במחקר נוסף על מנת לברר האם תיקון חסר בויטמין על ידי מתן תוספי ויטמין D יכול להקטין תחלואה
ותמותה ממחלת לב וכלי דם ולא רק לסייע לטפל בבעיות שלד.
באנשים בהם נמצאה רמת ויטמין D נמוכה, המינון הנדרש לצורך תיקון החסר הינו כ- 2000 יחידות ליום לפחות.
רוב התכשירים הנוזליים המצויים בשוק מכילים בין 200 ל-400 יחידות לכל טיפה ומומלץ לתת בין 5 ל-10 טיפות
ליום )תלוי בריכוז התכשיר( לתקופה של כ-6 חודשים ואז לחזור על הבדיקה . ניתן לקחת את המנה המצטברת
פעם בשבוע או אפילו פעם בחודש.
יחד עם זאת חסרים מחקרים התערבותיים ואחרים כדי להמליץ על מתן תוספי ויטמין D לאנשים עם רמות
תקינות של ויטמין D בדם.
המלצות הועדה: חוזק המלצה רמת הוכחה
בשלב זה לא ניתן להמליץ על בדיקה שגרתית של רמת ויטמין
D בדם כחלק מבדיקות סקר למטרת מניעת מחלות
קרדיווסקולריות.
C III
תיקון החסר באנשים עם רמת ויטמין D נמוכה בדם עשוייה
להפחית את התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית
B IIb
לא מומלץ להוסיף ויטמין D לצורך מניעת תחלואה
קרדיווסקולרית באנשים עם רמת ויטמין D בתחום הנורמה.
C III
מסמכי עמדה | 213
מבואות עיקריים ויטמין D
1. Holick M.F. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med, 2007;357:266-81.
2. Grandi NC , Breitling L P, Brenner H. Vitamin D and cardiovascular disease:Systematic review and metaanalysis
of prospective studies. Prev Med, 2010;51:228-33.
3. May HD, Anderson JL, Lappe DL & al. Stratifying cardiovascular risk by vitamin D Levels: What are the
optimal cutoffs? JACC, 2010;55 Supp.
4. Bair T, Muhlestein JB,May HT & al.Supplementing deficient vitamin D levels is associated with reduced
cardiovascular risk. JACC, 2010 :55 Supp.
5. Zittermann A .Vitamin D and disease prevention with special referance to CVD Prog Biophys Mol Biol,
2006;92:39-48.
מגנזיום
מגנזיום הינו מינרל תוך תאי. רק %1 מהמגנזיום בגוף נמצא בנסיוב ולכן בדיקתו בנסיוב אינה משקפת נאמנה את
מצבו בתוך תאי הגוף. מקורות תזונתיים למגנזיום הם ירקות בעלי עלים ירוקים )בעיקר תרד(, אגוזים, אבוקדו
ודגנים מלאים, קטניות )שעועית ואפונה(, פולי סויה, שוקולד ומאכלי ים מסוימים
)1(
.
הצריכה היומית המומלצת היא 420 מ"ג ליום לגברים ו-320 מג' ליום לנשים. הצריכה היומית המקסימלית
)2,1 )המומלצת מתוספים היא 350 מ"ג ליום של Magnesium Elemental
.
מחקרי תצפית
מחקרים אפידמיולוגים תצפיתיים הראו, שתכולת המגנזיום במי השתיה ובמזון קשורה באופן הפוך לשיעור
)5-2 )התחלואה והתמותה ממחלת לב, שבץ מוחי והימצאות תסמונת מטאבולית וסוכרת
.
צריכת מגנזיום בריבעון העליון לעומת הרבעון התחתון של הצריכה היומית )הבדל של 100 מ"ג מגנזיום ל 1000
קק"ל ליום( נמצאה קשורה לירידה משמעותית של %31 בתסמונת המטאבולית
)6(
.
מחקרי התערבות
מחקרים קטנים יחסית הראו יתרון בולט במתן מגנזיום לעומת פלצבו על הורדת תמותה בחולים עם אוטם חד
)5 )בשריר הלב, מאידך, שני מחקרים גדולים שפורסמו בשנים האחרונות לא הצליחו להוכיח זאת
. מחקרים
התערבותיים הצביעו על יעילות תוספי מגנזיום בכמות של 3000-340 מ"ג ליום. במניעה וטיפול במצבים של
בחולים באי ספיקת לב המקבלים טיפול במשתנים )המפחית הן את רמת המגנזיום והן את רמת (7 (ספאזם כלילי
, בחולי לב בשיפור בתפקוד אנדותל כלי הדם והכושר התפקודי (8 (האשלגן(
ו תכשיר אנטי אגרגנטי (10,9(
(11,12)
.
מנגנונים אפשריים
תפקידי המגנזיום בגוף: שיפור מטבוליזם שריר הלב, מניעת צבירה של סידן ותמת של תאי שריר הלב, שיפור
טונוס כלי הדם, תנגודת היקפית ותפוקת לב, הפחתת הפרעות בקצב הלב ושיפור מטבוליזם של שומנים. הפחתת
הפגיעה מרדיקלים חופשיים של חמצן, שיפור תפקוד האנדותל, הפחתת פעילות יתר של טסיות, כגון איגור
214 | מסמכי עמדה
והיצמדות ולמעשה דומה בפעולתו למעכבי אדנוזין דיפוספאט (13,5 , (כל אלה הביאו להתעניינות האם תוסף
שלו יכול למנוע תופעות אלה.
לסיכום: השפעתו של המגנזיום על מניעה ראשונית ושניונית של תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית ועל תמותה
עדיין לא ברורה, ולכן עדיין לא ניתן לתת המלצות חותכות בהיבט זה.
המלצות הועדה: חוזק המלצה רמת הוכחה
בשלב זה לא ניתן להמליץ על בדיקה שגרתית של מגנזיום
בדם בכלל האוכלוסיה כחלק מבדיקות סקר למטרת מחלות
קרדיווסקולריות.
C III
תיקון החסר באנשים עם רמת מגנזיום נמוכה בדם עשוייה
להפחית את התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית, בעיקר
לאחר אוטם שריר הלב.
A IIa
לא מומלץ להוסיף מגנזיום לצורך מניעת תחלואה
קרדיווסקולרית באנשים עם רמת מגנזיום בתחום הנורמה.
A III
מבואות עיקריים מגנזיום:
1. Supplements. National Institutes of Health. http://ods.od.nih.gov/factsheets/magnesium.asp. Accessed
Jan 19th 2010.
2. Seelig MS, Rosanoff A. The magnesium factor. Avery, New York, 2003.
3. Liao F, Folsom AR, Brancati FL. Is low magnesium concentration a risk factor for coronary heart
disease? The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am Heart J, 1998;136:480-90.
4. Schulze MB & al. Fiber and Magnesium Intake and Incidence of Type 2 Diabetes. A Prospective Study
and Meta-analysis. Arch Intern Med, 2007;167:956-965.
5. Shechter M. Magnesium and cardiovascular system. Magnesium Res 2010;23:1-13.
6. He K, Liu K, Daviglus ML & al. Magnesium Intake and Incidence of Metabolic Syndrome Among
Young Adults. Circulation, 2006;113:1675-82.
7. Kugiyama K, Yasue H, Okumara K & al. Suppression of exercise-induced angina by magnesium
sulfate in patients with variant angina. J Am Coll Cardiol ,1988;12:1177-83.
8. Stepura OB, Martynow AI. Magnesium orotate in severe congestive heart failure (MACH). Intern J
Cardiol, 2009;131:293-5.
9. Shechter M, Sharir M, Paul Labrador M & al. Oral magnesium therapy improves endothelial function in
patients with coronary artery disease. Circulation, 2000;102:2353-8.
10. Shechter M, Bairey Merz CN, Stuehlinger HG & al. Oral magnesium supplementation improves
exercise duration and quality of life in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol,
2003;91:517-21.
מסמכי עמדה | 215
11. Shechter M, Bairey Merz CN, Paul-Labrador M & al. Oral magnesium supplementation inhibits
platelet-dependent thrombosis in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol, 1999;84,152-6.
12. Rukshin V, Santos R, Gheorghiu M & al. A prospective, nonrandomized, open-labeled pilot study
investigating the use of magnesium in patients undergoing nonacute percutaneous coronary
intervention with stent implantation. J Cardiovasc Pharmacol Ther, 2003;8:193-200.
13. Shechter M, Kaplinsky E, Rabinowitz B. The rationale of magnesium supplementation in acute
myocardial infarction. A review of the literature. Arch Intern Med 1992;152:2189-96.
תוספי חומצה פולית וויטמין B12
הומוציסטאין )homocysteine ) הינה חומצת אמינו המכילה גפרית ומיוצרת בגוף במהלך הפירוק של חומצת
האמינו מתיונין )methionine .)חלק מההומוציסטאין שנוצר בתהליך זה ממוחזר בחזרה לבניית מתיונין, בעוד
שהיתר מופרש לשתן. פולאט,ויטמין B12 וויטמין B6 מווסתים את מטבוליזם ההומוציסטאין. חסר של אחד
מהם, עלול לגרום לעליה ברמת ההומוציסטאין בדם. רמת ההומוציסטאין הרצוייה בדם הינה 15-5
מיקרומול/ליטר. רמה גבוהה של הומוציסטאין גורמת לעליה בעקה החמצונית, פגיעה בתפקוד האנדותל ועליה
בקרישיות הדם, אשר מגבירים את הסיכון לאוטם שריר הלב ו/או שבץ מוחי. במהלך תהליכי המחזור וההפרשה
לשתן מעורבים מספר אנזימים ו-3 קופקטורים חשובים: פעולת הוספה של הויטמינים בנפרד ובשילוב יחד יכולה
להביא לירידה של 40-20 %ברמת ההומוציסטאין בדם. לכן הועלתה הסברה שצריכה גבוהה או העשרה ברכיבים
)1 )אלה, יכולה להפחית רמות הומוציסטאין ובעקבותיה להפחית את הסיכון למחלת לב
.
מחקרי תצפית:
מחקרים תצפיתיים רבים מצאו קשר ישיר בין רמות מוגברות של הומוציסטאין בדם למחלות קרדיווסקולריות
וצרברווסקולריות. חלק מהמחקרים הדגימו קשר הפוך בין צריכת הויטמינים: חומצה פולית, ויטמין B12 ו B6
בתזונה לאירועים קרדיווסקולרים. ממצאים אלה הובילו להשערה שהגברת הצריכה של ויטמינים אלה בתזונה
ו/או באמצעות תוספים תפחית את התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית בקרב אנשים עם רמת הומוציסטאין
מוגברת כמו גם באוכלוסיה הכללית. השערה זו גרמה לאנשים רבים לצרוך באופן קבוע תוספי תזונה המכילים
)2,1 )חומצה פולית וויטמיני B
.
מחקרי התערבות
השפעת התוספת של חומצה פולית נבדקה בעיקר במחקרי התערבות במניעה שניונית. במחקרים אלה לא הצליחו
להוכיח שהפחתת רמות הומוציסטאין באמצעות חומצה פולית וויטמיני B בתוספים, משפרת את הסיכון למחלת
)3 )לב
. בחלק מהמחקרים )כדוגמת ה- NORVIT )אף נמצא שתוספים אלה עלולים להגביר את הסיכון. הסיכון
היחסי להיארעות חוזרת של אוטם, שבץ או מוות פתאומי בקבוצה שקבלה 8.0 מ"ג חומצה פולית, 4.0 מ"ג ויטמין
)4 )B12 ,ו- 40 מ"ג ויטמין B6 בהשוואה לקבוצה ביקורת היה: 22.1 ורווח בר סמך מובהק סטטיסטית
. במניעה
ראשונית ושניונית של שבץ מוחי ההשפעה היתה מינימלית. מטא-אנאליזה של 13 מחקרים התערבותיים ו-
000,39 משתתפים נמצא, שהסיכון לשבץ בקרב נוטלי חומצה פולית וויטמין B12 ,B6 ,היה:
(RR: 0.83, 95% CI: 0.71-0.97)
)5(
.
216 | מסמכי עמדה
המקורות העיקריים לפולאט במזון הם: כבד עוף, ירקות ירוקים עליים )תרד, ברוקולי, חסה, כרוב ניצנים, עלי
מנגולד(, קטניות )עדשים יבשים, פולי חומוס(, קמח מועשר, פירות הדר )בעיקר תפוזים(, דגני בוקר מועשרים,
נבט חיטה. מקורות לויטמין B12 במזון: מוצרים מן החי: בשר בקר, עוף, דגים, חלמון ביצה, מוצרי חלב
ובמזונות מועשרים )כמו דגני בוקר(,
תזונה מגוונת הכוללת ירקות ירוקים עליים )תרד ברוקולי, חסה(, קטניות )עדשים, חומוס( ופירות הדר, דגנים
ומוצרים מן החי )חלמון ביצה, בשר בקר, עוף ודגים( עשויה לספק רמות נאותות של ויטמינם אלה.
המלצות הועדה: חוזק המלצה רמת הוכחה
באנשים עם רמות נמוכות של פולאט ו/או ויטמין B12 בדם יש
לתקן את החסר לצורך מניעת מחלות נוירולוגיות
והמטולוגיות. לנשים בגיל הפיריון מומלץ לצרוך 400 מק"ג
פולאט ליום למניעת התפתחות מומים מולדים בתעלה
)6 )העצבית של העובר
.
A I
תוספי חומצה פולית וויטמיני B אינם יעילים לצורך מניעה
ראשונית או שניונית של מחלת לב כלילית ומניעת שבץ מוחי
A III
מבואות עיקריים: חומצה פולית וויטמין B12
1. Kark JD, Selhub J, Adler B, Gofin J, Abramson JH, Friedman G, et al. Nonfasting plasma total
homocysteine level and mortality in middle-aged and elderly men and women in Jerusalem. Ann Intern
Med 1999;131:321-30,
2. Homocysteine Studies Collaboration. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a
meta-analysis, JAMA 2002;288:2015-22.
3. Eilat-Adar S, Goldbourt U. Nutritional recommendations for preventing coronary heart disease in
women: Evidence concerning whole foods and supplements, Nutr Metab Cardiovasc Dis 2010,
doi:10.1016/j.numecd.2010.01.011.
4. Bønaa KH, Njølstad I, Ueland PM, & al. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute
myocardial infarction. N Engl J Med 2006;354:1578-88.
5. Lee M, Hong KS, Chang SC, & al. Efficacy of homocysteine-lowering therapy with folic Acid in stroke
prevention: a meta-analysis. Stroke. 2010;41:1205-12.
6. Wolff T, Witkop CT, Miller T, & al. U.S. Preventive Services Task Force. Folic acid supplementation for
the prevention of neural tube defects: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services
Task Force. Ann Intern Med 2009;150:632-9.
מסמכי עמדה | 217
קואנזים Q10
קואנזים Q10) ubiquinone, CoQ10 (הינו חומר מסיס שומן הנמצא בכל תאי הגוף והינו בעל חשיבות ביצירת
ATP במיטוכנודריה. כחצי מכמות הקואנזים בגוף נצרכת בתזונה, והיתר נוצר בתאים בתהליך המתחיל במבלונט
(mevalonate (ומנצל חלק מהאנזימים הקשורים בתהליך הסינטזה של כולסטרול. בדם קשור רוב ה- CoQ10
לליפופרוטאינים, ובעיקר ל-LDL .במעבדה הוכח שתוספת CoQ10 מקטינה את כושר החמצון של LDL ומשפרת
את תפקוד האנדותל. ניתן להעלות את רמת ה- CoQ10 בדם ע"י מתן של תוספי תזונה במינונים 200-50 מ"ג
ליממה, אך קיימת שונות ניכרת בין סוגי התוספים מבחינת הרכב החומר )כגון דרגת חימצון(, מבנהו )אבקה
לעומת תמיסה שומנית( וזמינותו הביולוגית.
מחקרי התערבות
)2,1 )מבחינה קרדיווסקולרית קיימת התמקדות בשלושה תחומים: יתר ל"ד, אי-ספיקת לב וטיפול בסטטינים
.
במטה-אנאליזה של 12 מחקרים מבוקרים על 362 נבדקים עם יתר ל"ד נמצא שתוספת CoQ10 הפחיתה את לחץ
)3 )הדם הסיסטולי בממוצע 16-11 ממ"כ ואת הדיאסטולי ב- 10-8 ממ"כ
, יתכן ע"י שיפור תפקוד האנדותל.
)4 )רמה נמוכה של CoQ10 בשריר הלב נמצאה בחולים עם אי-ספיקת לב
, ורמת הקואנזים בדם נמצאה כמנבאת
)5 )תמותה במחלה זו
. תוספת Q10 מלווה בשיפור קל )%4-3 ) בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל ובתפוקת הלב
)6(
, אך טרם פורסמו מחקרים על השפעת התוספים על סיבוכים ותמותה במחלה זו.
תחום שנוי במחלוקת הינו חשיבות ה- Q10 באנשים המטופלים ע"י סטטינים. סטטינים מעכבים ייצור
mevalonate ,ורמת ה- Q10 בדם נמוכה יותר בנוטלי סטטינים, אם כי הירידה ברמה בדם נובעת בעיקר
מההפחתה ברמת ה- LDL בדם )המשמש כנשא ל- Q10 .)לא נמצא קשר ברור בין רמת ה- Q10 בדם לרמתו
ברקמות בקרב חולי סטטינים. למרות זאת נפוצה הסברה שהפחתת רמת ה- Q10 תורמת להופעת כאבי שרירים
ומיופטיה מסטטינים, וגורמים מסחריים מנצלים זאת לעידוד השימוש בתוספי ה,תזונה. מחקרים מבוקרים של
)8,7 )השפעת תוספי Q10 על מיופטיה מסטטינים הניבו תוצאות סותרות
,
המלצות הועדה: חוזק המלצה רמת הוכחה
בהיעדר נתונים נוספים על יעילותו של Q10 בחולים עם אי-
ספיקת לב ו/או מטופלי סטטינים, לא ניתן להמליץ כיום על
טיפול שגרתי בתוספי Q10 בקבוצות טיפול אילו.
C III
218 | מסמכי עמדה
מבואות עיקריים: קואנזים Q10
1. Littarru GP, Tiano L, Clinical aspects of coenzyme Q10: An update. Nutrition, 2010: 26:250–254
2. Molyneux SL, Young JM, Florkowski CM & al. Coenzyme Q10: Is There a Clinical Role and a Case for
Measurement? Clin Biochem Rev, 2008:29 :71-82.
3. Rosenfeldt FL, Haas SJ, Krum H & al. Coenzyme Q10 in the treatment of hypertension: a metaanalysis
of the clinical trialsCoenzyme Q10 and hypertension. Journal of Human Hypertension,
2007;21:297-306.
4. Folkers K, Vadhanavikit S, Mortensen SA. Biochemical rationale and myocardial tissue data on the
effective therapy of cardiomyopathy with coenzyme Q10. Proc Natl Acad Sci U S A,1985;82:901-4.
5. Molyneux SL, Florkowski CM, George PM & al. Coenzyme Q10:An Independent Predictor of Mortality
in Chronic Heart Failure, JACC 2008; 52,1435-31.
6. Sander S, Coleman CI, Patel AA & al. The impact of coenzyme Q10 on systolic function in patients
with chronic heart failure. J Card Fail, 2006;12:464-72.
7. Young JM, Florkowski CM, Molyneux SL & al. Effect of coenzyme Q(10) supplementation on
simvastatin-induced myalgia. Am J Cardiol, 2007;100:1400-3.
8. Caso G, Kelly P, McNurlan MA & al. Effect of coenzyme Q10 on myopathic symptoms in patients
treated with statins. Am J Cardiol, 2007;99:1409-12.
ממתיקים מלאכותיים
ממתיק מלאכותי הינו חומר כימי המוסף למזון ותפקידו היחיד הינו המתקת המזון כתחליף לסוכר.
5 הממתיקים העיקריים: אספרטיים, אססולפם- K , סכרין, ציקלמט וסוכרלוז מיוצרים באופן סינתטי במעבדה.
בארץ ובעולם נמכרים ממתיקים מלאכותיים תחת שמות מסחריים שונים. חלקם מכילים ממתיק מלאכותי
טהור, אחרים מכילים ממתיק מלאכותי בשילוב עם ממתיק טבעי )לדוגמה בשילוב עם דקסטרוז( והשאר מכילים
שילוב של מספר ממתיקים מלאכותיים שונים ביחד.
מחקרי תצפית
במאמר סקירה של al et Weihrauch( 1 )צוין כי למרות שדווח במחקרי מעבדה על חולדות שהממתיקים סכרין
וציקלמט עשויים להביא לסרטן שלפוחית השתן, במחקרים אפידמיולוגים בבני אדם לא נמצא קשר זה. יחד עם
זאת, מחקר control-Case ,אשר כלל קבוצה של 1860 חולים בסרטן שלפוחית השתן וקבוצת ביקורת של 3934
שהוגדרו מלאכותיים ממתיקים צרכני בקרב( RR =1.3, CI 95% 0.9-2.1( 1.3 של מוגבר סיכון הראה, איש
כצרכנים "כבדים" )מעל 1680 מ"ג ליום(.
אחרים Case-control במחקרי( 2,3(
לא נמצא סיכון לגידולים בעקבות צריכה של ממתיקים מלאכותיים )בהם
סכרין ואספרטיים(.
מסמכי עמדה | 219
מחקרי התערבות
מחקרי התערבות מבוקרים בבני אדם כמעט ולא קיימים בנושא. מכאן, למרות הצהרות של ארגוני בריאות בעולם
כי אין חשש בצריכת ממתיקים מלאכותיים בכמויות הנצרכות במזון, הנושא עדיין שנוי במחלוקת ולא חד
משמעי.
מנגנונים אפשריים
בבחינת השפעתם על בריאות האדם, יש להתייחס ספציפית לכל ממתיק בנפרד. המבנה השונה, התכונות השונות
וכמות המחקרים הקיימת על כל ממתיק לא מאפשרים לספק תשובות אחידות או המלצות ברורות כמקשה אחת.
המלצות הועדה
American Diabetes Association עמדת פי על( 4(
בכל הקשור לצריכת ממתיקים מלאכותיים בבני אדם,
צויין כי ה- FDA אישר 5 ממתיקים מלאכותיים לשימוש: אססולפאם K ,אספרטיים, נאוטם, סכרין וסוכרלוז.
צריכה של כל אחד ממתיקים מלאכותיים אלה במינון שאינו עולה על תקן ADI( הצריכה היומית המקובלת( אינה
מהווה סיכון בריאותי. בנוסף לממתיקים שמאושרים ע"י ה- FDA ,משרד הבריאות הישראלי אישר שימוש גם
בממתיקים ציקלמט, טאומטין ונאוהספרידין.
לפי המידע הקיים היום בספרות, הסיכון שממתיקים מלאכותיים יגרמו לסרטן בבני אדם לא הוכח.
מכיוון ולא נמצאו מחקרים שבדקו אם קיים קשר בין צריכת ממתיקים מלאכותיים ל- CVD ,אנו נמנעים
מלצאת בהמלצות תזונתיות בנושא.
מבואות עיקריים: ממתיקים מלאכותיים
1. Weihrauch MR, Diehl V. Artificial sweeteners – do they bear a carcinogenic risk? Annals of
Oncology, 2004;15:1460-5.
2. Bosetti C, Gallus S, Talamini R & al. Artificial Sweeteners and the Risk of Gastric, Pancreatic, and
Endometrial Cancers in Italy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2009; 18:2235–8.
3. Gallus S, Scotti L, Negri E & al. Artificial sweeteners and cancer risk in a network of case–control
studies. Annals of Oncology, 2007;18:40–4.
4. Position of the American Dietetic Association: Use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Am
Diet Assoc, 2004;104:1013.
220 | מסמכי עמדה
סיכום
1 .כללי
 יש לשאוף להשגה ושמירה על משקל בריא
 התזונה צריכה להיות מגוונת, ולשלב עם פעילות גופנית סדירה
 מומלץ להעדיף מזון טרי או קפוא, ללא תוספת של סוכר, מלח או רטבים עתירי קלוריות.
 מומלץ להשתמש בשיטות בישול )אידוי, הקפצה וכדומה(, שמשמרות את רכיבי התזונה הטבעיים המצויים
במזונות
2 .מומלץ לכלול את המרכיבים הבאים:
 ירקות ופירות מסוגים שונים, רצוי במגוון צבעים )לפחות 8 מנות ביממה(. במידת האפשר רצוי להמנע
מהסרת הקליפה
 קטניות, דגנים מלאים, לחם מקמח מלא ומאכלים עתירי סיבים תזונתיים ודלים במלח.
 שומן מהצומח, עם עדיפות לשמן זית ושמן קנולה, אבוקדו, אגוזים,שקדים וטחינה )לא כולל שמן דקל
וקוקוס(
 מוצרי חלב דלי שומן
 דגי ים שמנים )3-2 מנות בשבוע( ולהעדיף את החלקים הרזים של עוף, הודו ובשר בקר.
3 .מומלץ להמעיט ככל האפשר בצריכת:
 בשרים עתירי שומן, בעיקר בשרים מעובדים עתירי שומן ונתרן
 מרגרינות מוקשות ודברי מאפה )המכילים שומן צמחי מוקשה( עתירי שומן טרנס
 מאכלים עתירי מלח, בעיקר מוצרי מזון מעובדים, משומרים ו/או מומלחים
 מאכלים עם תוספת סוכר
4 .שתייה:
 מומלץ לשתות כמות מרובה של מים, בעיקר בחודשי הקיץ
 מומלץ לא להרבות בשתיה של מיצים טבעיים ולהמנע משתיית משקאות ממותקים
 ממחקרים תצפיתיים נראה ששתיית חלב, תה )בעיקר ירוק(, או אלכוהול בכמות מתונה קשורה להיארעות
נמוכה יותר של מחלות קרדיווסקולריות
5 .תוספיתזונה:
 באנשים עם מחלת לב כלילית שאינם מרבים באכילת דגי ים מומלץ לקחת תוספי אומגה 3( רצוי משמן
דגים( במינון של כ- 1 גרם DHA + EPA ביממה.
 באנשים עם רמות C-LDL גבוהות ניתן להוסיף פיטוסטרולים במינון של 0.2-5.1 גרם ליממה.
 מומלץ להמנע משימוש בתוספי תזונה אחרים במטרה למנוע תחלואה קרדיווסקולרית
מסמכי עמדה | 221
6 .אימוץ דפוסי אכילה ספציפים עשוי להקנות יתרון במצבים רפואיים מסויימים.
" דיאטת DASH "יעילה במיוחד לאנשים עם יתר לחץ דם או לחץ דם גבולי
" דיאטה דלת פחמימות" מתאימה לאנשים עם משקל עודף ולאנשים עם תסמונת מטבולית
 תזונה "ים תיכונית" נמצאה כבעלת יתרון באנשים עם מחלת לב כלילית או סוכרת כמו גם באוכלוסיה
הכללית
7 .באנשים עם מחלות ספציפיות כגון סוכרת, אי-ספיקת כליות או מחלות כבד יש צורך להתאים את התזונה