מבוא:

ברזל הוא מינרל שנמצא באופן טבעי במזונות רבים, מתווסף למוצרי מזון מסוימים, וזמין כתוסף תזונה. ברזל הוא מרכיב חיוני בהמוגלובין, חלבון אריתרוציט (תאי דם אדומים) שמעביר חמצן מהריאות לרקמות [ 1 ]. כמרכיב במיוגלובין, חלבון נוסף המספק חמצן, ברזל תומך במטבוליזם של שרירים ורקמות חיבור בריאות [ 2 ]. ברזל נחוץ גם לצמיחה גופנית, להתפתחות נוירולוגית, לתפקוד התא ולסינתזה של כמה הורמונים [ 2 , 3 ].

לברזל תזונתי שתי צורות עיקריות: heme ו- nonheme [ 1 ]. צמחים ומזונות מועשרים בברזל מכילים ברזל לא-חם בלבד, ואילו בשר, פירות ים ועופות מכילים ברזל-ים וגם ברזל-לא-היים [ 2 ]. ברזל Heme, הנוצר כאשר ברזל משתלב עם פרוטופורפירין IX, תורם כ -10% עד 15% מכלל צריכת הברזל באוכלוסיות המערב [ 3-5 ].

מרבית 3 עד 4 גרם הברזל היסודי במבוגרים הם במוגלובין [ 2 ]. חלק ניכר מהברזל שנותר מאוחסן בצורה של פריטין או המוזידרין (תוצר השפלה של פריטין) בכבד, בטחול ובמח העצם או נמצא במיוגלובין ברקמת שריר [ 1 , 5 ]. טרנספרן הוא החלבון העיקרי בדם הנקשר לברזל ומעביר אותו בגוף. בני אדם מאבדים בדרך כלל רק כמויות קטנות של ברזל בשתן, צואה, דרכי העיכול והעור. האובדן גדול יותר אצל נשים במחזור החודשי בגלל אובדן דם. הפפסידין, הורמון פפטידים במחזור, הוא מווסת המפתח הן לספיגת הברזל והן להפצת הברזל בכל הגוף, כולל בפלזמה [ 1 , 2 ,6 ].

הערכת מצב הברזל תלויה כמעט לחלוטין במדדים המטולוגיים [ 7 ]. עם זאת, אינדיקטורים אלה אינם רגישים או ספציפיים מספיק כדי לתאר כראוי את כל הקשת של מצב הברזל, וזה יכול לסבך את האבחנה של מחסור בברזל. גישה משלימה היא לשקול כיצד צריכת ברזל מהתזונה ותוספי התזונה משתלמת עם צריכת המומלצת.

מחסור בברזל מתקדם מהידלדלות מאגרי הברזל (מחסור בברזל קל), לריתרופואיזיס חסר ברזל (ייצור אריתרוציטים) ולבסוף לאנמיה של מחסור בברזל (IDA) [ 8 , 9 ]. עם erythropoiesis חסר ברזל (הידוע גם בשם מחסור ברזל שולי), מאגרי הברזל מתרוקנים והרוויה של טרנספרין יורדת, אך לרוב רמת ההמוגלובין נמצאת בטווח הרגיל. ה- IDA מאופיין בריכוזי המוגלובין נמוכים, וירידות בהמטוקריט (שיעור כדוריות הדם האדומות בדם בנפח) ובנפח הגופני הממוצע (מדד לגודל האריתוציט) [ 2 , 10 ].

ריכוז פריטין בסרום, מדד למאגרי הברזל בגוף, הוא כיום הבדיקה היעילה והחסכונית ביותר לאבחון מחסור בברזל [ 11-13 ]. מכיוון שהפריטין בסרום פוחת בשלב הראשון של דלדול הברזל, הוא יכול לזהות מצב ברזל נמוך לפני תחילת IDA [ 7 , 9 , 14 ]. ריכוז פריטין בסרום הנמוך מ -30 מק"ג / ל 'מצביע על מחסור בברזל, וערך הנמוך מ -10 מק"ג / ל' מצביע על IDA [ 15 ]. עם זאת, פריטין בסרום נתון להשפעה על ידי דלקת (כתוצאה, למשל, ממחלה זיהומית), שמעלה את ריכוזי הסרום של פריטין [ 16 ].

בדיקות המוגלובין והמטוקריט הן המדדים הנפוצים ביותר לצורך בדיקת מחסור בברזל, למרות שהם אינם רגישים ולא ספציפיים [ 5 , 7 , 17 ]. לעיתים קרובות משולבים ריכוזי המוגלובין עם מדידות סרטין של פריטין לזיהוי IDA [ 7 ]. ריכוזי המוגלובין הנמוכים מ -11 גר 'לד"ל בקרב ילדים מתחת לגיל 10 שנים, או נמוכים מ- 12 גר' לד"ל בקרב אנשים מגיל 10 ומעלה, מציעים IDA [ 8 ]. ערכי המטוקריט התקינים הם בערך 41% עד 50% בקרב גברים ו- 36% עד 44% בקרב נשים [ 18 ].

צריכה מומלצת

המלצות צריכת ברזל וחומרים מזינים אחרים ניתנים בצריכת התייחסות תזונתית (DRI) שפותחה על ידי מועצת המזון והתזונה (FNB) במכון לרפואה (IOM) של האקדמיות הלאומיות (לשעבר האקדמיה הלאומית למדעים) [ 5 ]. DRI הוא המונח הכללי לקבוצת ערכי ייחוס המשמשים לתכנון והערכת צריכת התזונה של אנשים בריאים. ערכים אלה, המשתנים לפי גיל ומין, כוללים:

• קצבה תזונתית מומלצת (RDA): כמות צריכה יומית ממוצעת המספיקה בכדי לעמוד בדרישות התזונה של כמעט כל (97% –98%) אנשים בריאים; משמש לעתים קרובות לתכנון תזונה נאותה לאנשים.
• צריכת צריכה נאותה (AI): צריכת צריכה ברמה זו מבטיחה את הלימות התזונה; נקבע כאשר אין די בראיות לפיתוח RDA.
• דרישה ממוצעת משוערת (EAR): רמת הצריכה הממוצעת היומית הממוצעת מוערכת לעמוד בדרישות 50% מהאנשים הבריאים; משמש בדרך כלל כדי להעריך את צריכת התזונה של קבוצות אנשים ולתכנן עבורם תזונה נאותה תזונתית; יכול לשמש גם כדי להעריך את צריכת התזונה של אנשים.
• רמת צריכת עליון נסבלת (UL) נסבלת: צריכת יומי מקסימאלית שלא סביר שתביא לתופעות בריאותיות שליליות.

טבלה 1 מפרטת את ה- RDA ברזל הנוכחי עבור שאינם צמחוניים. ה- RDA לצמחונים גבוה פי 1.8 מאשר לאנשים שאוכלים בשר. הסיבה לכך היא שברזל העש מבשר זמין ביולוגית יותר מברזל שאינו ברזל ממזונות על בסיס צמחי, ובשר, עופות ופירות ים מגדילים את ספיגת הברזל הלא -המי [ 5 ].

לתינוקות מגיל לידה ועד 6 חודשים, ה- FNB הקים AI לברזל השווה לצריכה הממוצעת של ברזל אצל תינוקות בריאים ויונקים.

צריכת צריכה נאותה (AI)

מקורות ברזל

מזון

המקורות העשירים ביותר של ברזל עם ברזל בתזונה כוללים בשר רזה ופירות ים [ 19 ]. מקורות תזונתיים לברזל שאינו ברזל כוללים אגוזים, שעועית, ירקות ומוצרי תבואה מועשרים. בארצות הברית כמחצית הברזל התזונתי מגיע מלחם, דגני בוקר ומוצרי דגנים אחרים [ 2 , 3 , 5 ]. חלב אם מכיל ברזל זמין מאוד, אך בכמויות שאינן מספיקות כדי לענות על צורכי התינוקות שגילם 4 עד 6 חודשים [ 2 , 20 ].

בארצות הברית, קנדה, ובמדינות רבות אחרות, חיטה וקמחים אחרים מועשרים בברזל [ 21 , 22 ]. פורמולות לתינוק מבוצרות עם 12 מ"ג ברזל לליטר [ 20 ].

ברזל Heme זמין ביולוגי גבוה יותר מאשר ברזל שאינו ברזל, ורכיבים תזונתיים אחרים משפיעים פחות על הזמינות הביולוגית של Heme מאשר ברזל שאינו ברזל [ 3 , 4 ]. הזמינות הביולוגית של ברזל היא בערך 14% עד 18% מתזונה מעורבת הכוללת כמויות ניכרות של בשר, פירות ים, וויטמין C (חומצה אסקורבית, המשפרת את הזמינות הביולוגית של ברזל שאינו -המה) ו -5% עד 12% מתזונה צמחונית [ 2 , 4 ]. בנוסף לחומצה אסקורבית, בשר, עופות ופירות ים יכולים להעצים את ספיגת הברזל הלא-חמרית, ואילו לפיטאט (המצוי בדגנים וקטניות) ופוליפנולים מסוימים במזונות שאינם בעלי-חיים (כמו דגני בוקר וקטניות) יש השפעה הפוכה [ 4]. שלא כמו מעכבי ספיגת ברזל אחרים, סידן עשוי להפחית את הזמינות הביולוגית של הברזל הלא-hememe וה- heme כאחד. עם זאת, השפעותיהם של משפרי מעצבים ומעכבי ספיגת ברזל מוחלשים על ידי תזונה מערבית טיפוסית מעורבת, כך שהם משפיעים מעט מאוד על מצב הברזל של רוב האנשים.

טבלה 2 מציגה מספר מקורות ברזל למזון. ישנם מזונות מבוססי צמחים שהם מקורות טובים לברזל, כגון תרד, עם זמינות ביולוגית ברזל נמוכה מכיוון שהם מכילים מעכבי ספיגת ברזל, כמו פוליפנולים [ 23 , 24 ].

* DV = ערך יומי. מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) פיתח מכשירי DV לסיוע לצרכנים להשוות את תכולת התזונה של מוצרים במסגרת דיאטה כוללת. ה- DV לברזל הוא 18 מ"ג למבוגרים ולילדים בגיל 4 ומעלה [ 26 , 27 ]. ה- FDA דורש תוויות מזון לרשימת תוכן הברזל. מזונות המספקים 20% או יותר מה- DV נחשבים כמקור גבוה לחומר מזין, אך מזונות המספקים אחוזים נמוכים יותר של ה- DV תורמים אף הם לתזונה בריאה.

מחלקת החקלאות האמריקאית (USDA's FoodData Central) [ 25 ] מפרטת את תוכן התזונה של מזונות רבים ומספקת רשימה מקיפה של מזונות המכילים ברזל המסודרים לפי תכולת תזונה ולפי שם מזון .

תוספי תזונה

ברזל זמין בתוספי תזונה רבים. תוספי מולטי ויטמין / מולטי-מינרלים עם ברזל, במיוחד אלו המיועדים לנשים, מספקים בדרך כלל 18 מ"ג ברזל (100% מה- DV). תוספי מולטי ויטמין / מולטי-מינרלים לגברים או קשישים מכילים לעתים קרובות פחות או ללא ברזל. תוספי ברזל בלבד מספקים בדרך כלל יותר מה- DV, כאשר רבים מספקים 65 מ"ג ברזל (360% מה- DV).

צורות ברזל נפוצות בתוספי מזון כוללים מלחי ברזל ברזלי וחלחל, כגון גופרת ברזלית, גלוקונאט ברזלי, ציטראט ברזל וגופרית ברזל [ 3 , 28 ]. בגלל המסיסות הגבוהה שלו, ברזל ברז בתוספי תזונה זמין ביולוגית יותר מברזל ברזלי [ 3 ]. מינונים גבוהים של ברזל משלים (45 מ"ג ליום ומעלה) עלולים לגרום לתופעות לוואי במערכת העיכול, כמו בחילה ועצירות [ 5 ]. צורות אחרות של ברזל משלים, כגון פולי-פפטידים מברזל ברזל, ברזל קרבוניל, קלטות חומצות אמיניות-ברזל ומתחמי ברזל פוליסכריד, עשויות להיות בעלות פחות תופעות לוואי במערכת העיכול מאשר מלחי ברזל או ברזל [ 28 ].

צורות הברזל השונות בתוספי מזון מכילות כמויות משתנות של ברזל אלמנטי. לדוגמא, פומראט ברזלי הוא 33% ברזל אלמנטלי לפי משקל, ואילו סולפט ברזלי הוא 20% וגלוקונאט ברזלי הוא 12% ברזל יסודי [ 28 ]. למרבה המזל, ברזל אלמנטי מופיע בחלונית 'עובדות תוספות', כך שהצרכנים אינם צריכים לחשב את כמות הברזל המסופקת על ידי צורות שונות של תוספי ברזל.

בערך 14% עד 18% מהאמריקאים משתמשים בתוסף המכיל ברזל [ 29 , 30 ]. שיעורי השימוש בתוספי מזון המכילים ברזל משתנים לפי גיל ומין, ונעים בין 6% מהילדים בגילאי 12 עד 19 שנים ל 60% מהנשים המניקות ו 72% מהנשים בהריון [ 29 , 31 ].

סידן עשוי להפריע לספיגת הברזל, אם כי השפעה זו לא נקבעה באופן סופי [ 4 , 32 ]. מסיבה זו, מומחים מסוימים מציעים לאנשים ליטול תוספי סידן וברזל פרטניים בשעות שונות של היום [ 33 ].

צריכת ברזל

אנשים בארצות הברית בדרך כלל משיגים כמויות נאותות של ברזל מהדיאטות שלהם, אך תינוקות, ילדים קטנים, נערות מתבגרות, נשים הרות ונשים לפני גיל המעבר נמצאות בסיכון להשיג כמויות לא מספיקות [ 29 , 34-36 ]. צריכת הברזל היומית הממוצעת ממזונות היא 11.5–13.7 מ"ג ליום בקרב ילדים בגילאי 11-11, 15.1 מ"ג ליום בילדים ובני נוער בגילאי 12–19 שנים, ו- 16.3–18.2 מ"ג ליום אצל גברים ו 12.6–13.5 מ"ג. ליום בקרב נשים מעל גיל 19 [ 29 ]. צריכת הברזל היומית הממוצעת ממזונות ותוספי מזון היא 13.7–15.1 מ"ג ליום בקרב ילדים בגילאי 11-11, 16.3 מ"ג ליום בילדים ובני נוער בגילאי 12-19, ו -19.3–20.5 מ"ג ליום אצל גברים ו -17.0– 18.9 מ"ג ליום בנשים שגילם מעל 19. צריכת הברזל התזונתית החציונית בקרב נשים בהריון היא 14.7 מ"ג ליום [ 5].

שיעורי מחסור בברזל משתנים על פי גזע וגורמים סוציו-דמוגרפיים אחרים. שישה אחוז מהפעוטות הלבנים והשחורים בגילאי שנה עד שלוש שנים בארצות הברית לוקים בחסר בברזל (מוגדרים כשתי תוצאות לא תקינות לפחות לגיל הילד ומגדרו לאחר הרוויה בטרנספרן, פרוטופרופירין אריתרוציט חינם ו / או בדיקות פריטין בסרום), בהשוואה עם 12% מהפעוטות היספניים [ 37 ]. מחסור (כולל IDA) שכיח יותר בקרב ילדים ומתבגרים במשקי בית חסרי ביטחון במזון מאשר במשקי בית בטוחים במזון [ 37 , 38 ]. בקרב נשים הרות, מחסור המבוסס על חנויות ברזל מדולדל שכיח יותר בקרב מקסיקנים אמריקאים (23.6%) ונשים שחורות שאינן היספניות (29.6%) בהשוואה לנשים לבנות שאינן היספניות (13.9%) [ 39 ].

יש קבוצות שנמצאות בסיכון להשיג עודף ברזל. אנשים עם המוכרומטוזיס תורשתית, המנטה אותם לספוג כמויות מוגזמות של ברזל תזונתי, יש סיכון מוגבר לעומס יתר על ברזל [ 40 ]. מחקר אחד מציע כי לאנשים קשישים יש סיכוי גבוה יותר לאיזון ברזל חיובי כרוני ומוגדר ברזל כולל בגוף מאשר מחסור בברזל. בקרב 1,106 קשישים לבנים בני 67 עד 96 שנים במחקר לב Framingham, 13% היו עם מחסני ברזל גבוהים (רמות פריטין בסרום גבוהות מ -300 מק"ג / ל אצל גברים ו -200 מק"ג / ל נשים), מתוכם רק 1% נבעו למחלה כרונית 41]. המחברים לא העריכו גנוטיפים, ולכן לא הצליחו לקבוע אם תוצאות אלה נובעות מההמוכרומטוזיס [ 41 ].

מחסור בברזל

מחסור בברזל אינו נדיר בארצות הברית, במיוחד בקרב ילדים צעירים, נשים בגיל הפוריות ונשים בהריון. מכיוון שמחסור בברזל קשור לתזונה לקויה, להפרעות ספיגה ואובדן דם, אנשים עם מחסור בברזל בדרך כלל סובלים ממחסור תזונתי אחר [ 2 ]. ארגון הבריאות העולמי מעריך שכמחצית מכלל 1.62 מיליארד מקרי האנמיה ברחבי העולם נובעים ממחסור בברזל [ 42 ]. במדינות מתפתחות, מחסור בברזל נובע לעתים קרובות בגלל אנטופתופתיות ואובדן דם הקשורים לטפילים במערכת העיכול [ 2 ].

דלדול ברזל ומחסור מתקדם במספר שלבים [ 8-10 ]:

1. מחסור קל או דלדול ברזל באחסון: ריכוזי הפריטין בסרום ורמות הברזל במח העצם יורדים.
2. מחסור בשולי, מחסור תפקודי קל או אריתרופואיזה חסרת ברזל (ייצור אריתרוציטים): מאגרי הברזל הולכים ומתרוקנים, אספקת הברזל לתאים אריתופופיאטים ויורדת הרוויה בהעברת טרנספרין, אך לרוב רמת ההמוגלובין נמצאת בטווח הרגיל.
3. IDA: חנויות ברזל מותשות; המטוקריט ורמות ההמוגלובין יורדות; והאנמיה המיקרוציטית ההיפוכרומית המתקבלת מאופיינת בתאי דם אדומים קטנים עם ריכוזי המוגלובין נמוכים.

בשנת 2002, WHO איפיין את IDA כאחד מעשרת גורמי הסיכון המובילים למחלות ברחבי העולם [ 43 ]. למרות שמחסור בברזל הוא הגורם השכיח ביותר לאנמיה, חסרונות של מיקרו-תזונה אחרים (כמו חומצה פולית וויטמין B12) וגורמים אחרים (כמו זיהום כרוני ודלקת) יכולים לגרום לצורות אנמיה שונות או לתרום לחומרתן.

הליקויים התפקודיים הקשורים ל- IDA כוללים הפרעות במערכת העיכול; חולשה; עייפות; קשיי ריכוז; ותפקוד קוגניטיבי לקוי, תפקוד חיסוני, פעילות גופנית או ביצוע עבודה, ויסות טמפרטורת הגוף [ 15 , 44 ]. אצל תינוקות וילדים, IDA יכול לגרום לחריגות פסיכומוטוריות וקוגניטיביות אשר ללא טיפול עלולות להוביל לקשיי למידה [ 2 , 44 ]. עדויות מסוימות מצביעות על כך שההשפעות של ליקויים בשלב מוקדם של החיים נמשכות עד לבגרות [ 2 ]. מכיוון שלעתים קרובות מחסור בברזל מלווה בחסרים של חומרים מזינים אחרים, סימנים ותסמינים של מחסור בברזל יכולים להיות קשים לבידוד [ 2 ].

קבוצות הנמצאות בסיכון לחוסר כושר ברזל

הקבוצות הבאות נמנות עם הסבירות הגבוהה ביותר לצריכת ברזל בלתי מספקת.

נשים בהריון

במהלך ההיריון נפח הפלזמה ומסת התא האדום מתרחבות כתוצאה מעלייה דרמטית בייצור תאי הדם האדומים של האם [ 2 ]. כתוצאה מהתרחבות זו וכדי לענות על צרכי העובר והשליה עולה כמות הברזל שנשים זקוקות לה במהלך ההיריון. מחסור בברזל במהלך ההריון מעלה את הסיכון לתמותה מצד אמהות ותינוקות, לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך [ 45 ].

תינוקות וילדים קטנים

תינוקות – במיוחד אלה שנולדו לפני ידם או עם משקל לידה נמוך או שאמהותיהם סובלות ממחסור בברזל – נמצאים בסיכון למחסור בברזל בגלל דרישות הברזל הגבוהות שלהם בגלל צמיחתם המהירה [ 35 , 46 ]. לתינוקות ללידה מלאה יש בדרך כלל מחסני ברזל מספיקים והם זקוקים למעט ברזל ממקור חיצוני עד גיל 4 עד 6 חודשים [ 2 ]. עם זאת, לתינוקות ללימודים מלאים יש סיכון להפוך לחסר בברזל בגיל 6 עד 9 חודשים אלא אם כן הם משיגים כמויות נאותות של מזון מוצק העשיר בברזל זמין ביולוגית או בפורמולה מועשרת בברזל.

נשים עם דימום וסת כבד

נשים בגיל הפוריות הסובלות מווסת, או דימומים כבדים באופן חריג במהלך הווסת, נמצאות בסיכון מוגבר למחסור בברזל. על פי ההערכה, לפחות 10% מהנשים במחזור החודשי סובלים מווסת, אולם האחוז משתנה מאוד בהתאם לקריטריוני האבחון ששימשו [ 47-49 ]. נשים עם מחלת וסת מאבדות באופן משמעותי יותר ברזל בכל המחזור החודשי בממוצע לעומת נשים עם דימום וסת רגיל [ 50 ]. עדויות מוגבלות מצביעות על כך שמאורחיה עשויה להיות אחראית לכ- 33% עד 41% ממקרי ה- IDA בנשים בגיל הפוריות [ 51 , 52 ].

תורמי דם תכופים

לתורמי דם שכיחים יש סיכון מוגבר למחסור בברזל [ 5 ]. בארצות הברית מבוגרים עשויים לתרום דם בתדירות גבוהה ככל 8 שבועות, דבר שעלול לרוקן את מאגרי הברזל. כ- 25% –35% מתורמי הדם הרגילים מפתחים מחסור בברזל [ 53 ]. במחקר שנערך על 2,425 תורמי דם, גברים שהעניקו לפחות שלוש ונשים שנתנו לפחות שתי תרומות בדם מלא בשנה הקודמת, היו יותר מפי חמישה ככל הנראה כי הן מחסנות את מחסני הברזל כמו תורמים בפעם הראשונה [ 54]. ניסוי קליני של תוספי ברזל מצא כי מבין 215 מבוגרים שתרמו יחידה של דם במהלך 3–8 הימים האחרונים, אלו שהקצו אקראית ליטול תוסף ברזל (37.5 מ"ג / יום ברזל יסודי מגלוקונאט ברזלי) במשך 24 שבועות, החלימו את אבדן המוגלובין וברזל בפחות מחצי מהזמן שלא קיבלו את התוסף [ 53 ]. ללא תוסף ברזל, שני שליש מהתורמים לא החלימו את הברזל שאיבד, גם לאחר 24 שבועות.

אנשים עם סרטן

עד 60% מהמטופלים עם סרטן המעי הגס סובלים ממחסור בברזל באבחון, ככל הנראה בגלל אובדן דם כרוני [ 55 ]. השכיחות של מחסור בברזל בחולים עם סוגים אחרים של סרטן נע בין 29% ל 46%. הגורמים העיקריים למחסור בברזל בקרב אנשים עם סרטן הם אנמיה של מחלה כרונית (נדונה בסעיף ברזל ובריאות להלן) ואנמיה הנגרמת על ידי כימותרפיה. עם זאת, איבוד דם כרוני ומחסור בחומרים מזינים אחרים (כתוצאה למשל מאנורקסיה הנגרמת מסרטן) יכולים להחמיר את מחסור הברזל באוכלוסייה זו.

אנשים הסובלים מהפרעות במערכת העיכול או שעברו ניתוחים במערכת העיכול

לאנשים הסובלים מהפרעות במערכת העיכול (כגון מחלת צליאק, קוליטיס כיבית ומחלת קרוהן) או שעברו הליכים ניתוחיים מסוימים במערכת העיכול (כמו כריתה במערכת העיכול או כריתת מעיים) יש סיכון מוגבר למחסור בברזל מכיוון שההפרעה או הניתוח שלהם דורשים הגבלות תזונתיות או גורמת לספיגת ברזל או לאובדן דם בדרכי העיכול [ 56-58 ]. השילוב של צריכת ברזל נמוכה ואובדן ברזל גבוה יכול להוביל לאיזון ברזל שלילי; ייצור מופחת של המוגלובין; או אנמיה מיקרוציטית, hypochromic [ 59 ].

אנשים עם אי ספיקת לב

בערך 60% מהמטופלים עם אי ספיקת לב כרונית סובלים ממחסור בברזל ו -17% סובלים מ- IDA, מה שעלול להיות קשור לסיכון גבוה יותר למוות בקרב אוכלוסייה זו [ 60 , 61 ]. הגורמים הפוטנציאליים למחסור בברזל בקרב אנשים עם אי ספיקת לב כוללים תזונה לקויה, ספיגת ספיגה, התגייסות לקויה של מאגרי ברזל, קשקסיה לבבית ושימוש באספירין ונוגדי קרישת דם דרך הפה, אשר עלולים לגרום לאובדן של קצת דם בדרכי העיכול [ 62 ].

ברזל ובריאות

פרק זה מתמקד בתפקיד הברזל ב- IDA בקרב נשים הרות, תינוקות ופעוטות, כמו גם באנמיה של מחלה כרונית.

IDA בנשים הרות

צריכת ברזל לא מספקת במהלך ההיריון מגבירה את הסיכון של האישה ל- IDA [ 63-66 ]. צריכת נמוכה גם מגדילה את הסיכון של תינוקה למשקל לידה נמוך, לידה מוקדמת, לאגירת ברזל נמוכה ולפגיעה התפתחותית קוגניטיבית והתנהגותית.

ניתוח של 1999–2006 מנתוני סקר בדיקת הבריאות והתזונה הלאומית (NHANES) מצא כי 18% מהנשים ההרות בארצות הברית סבלו ממחסור בברזל [ 39 ]. שיעורי המחסור היו 6.9% בקרב נשים בשליש הראשון, 14.3% בשליש השני ו -29.7% בשליש השלישי.

ניסויים מבוקרים אקראיים הראו כי תוסף ברזל יכול למנוע את ה- IDA בנשים הרות והשלכות שליליות הקשורות להן בקרב תינוקותיהן [ 67 , 68 ]. סקירה של Cochrane הראתה כי תוספת יומית עם ברזל 9–90 מ"ג הפחיתה את הסיכון לאנמיה אצל נשים בהריון בשיעור של 70% ולמחסור בברזל בזמן 57% [ 65 ]. באותה סקירה, שימוש בתוספי ברזל יומיים היה קשור לסיכון של 8.4% ללדת בן יולדות בעלות ילודה נמוכה לעומת 10.2% ללא תוסף. בנוסף, משקל לידה ממוצע היה גבוה ב 31 גרם אצל תינוקות שאמהותיהם נטלו תוספי ברזל מדי יום במהלך ההריון לעומת תינוקות של אמהות שלא נטלו ברזל.

ההנחיות לגבי תוספי ברזל במהלך ההיריון משתנות, אך רבים ממליצים על סוג כלשהו של תוסף ברזל למניעת IDA:

• המכללה האמריקאית למיילדות וגינקולוגים (ACOG) קובעת כי עדויות טובות ועקבית מלמדות כי תוסף ברזל מוריד את השכיחות של אנמיה מצד האם בזמן הלידה [ 69 ]. עם זאת, הוא מכיר בכך שרק הוכחות מוגבלות או לא עקביות מראות כי IDA במהלך ההיריון קשור לסיכון גבוה יותר ללידה נמוכה, לידה מוקדמת או תמותה לפני הלידה. ACOG ממליצה לבצע בדיקת בדיקת כל הנשים בהריון לאנמיה וטיפול באנשים הסובלים מ- IDA (שהיא מגדירה כרמות המטוקריט פחות מ -33% בשליש הראשון והשלישי ופחות מ -32% בשליש השני) עם ברזל משלים בנוסף לוויטמינים לפני הלידה [ 69 ].
• המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) ממליץ לכל הנשים ההרות בביקורן לפני הלידה הראשונה להתחיל ליטול תוסף ברזל במינון נמוך (30 מ"ג ליום) ולהיבדק עבור IDA [ 17 ]. נשים עם IDA (שאותן היא מגדירה כריכוז המוגלובין פחות מ- 9 גר 'לד"ל או רמת המטוקריט פחות מ- 27%) צריכות לטפל במינון אוראלי של 60-120 מ"ג ליום ברזל.
• לעומת זאת, צוות המשימה לשירותי המנע האמריקניים (USPSTF) הגיע למסקנה כי אין די בראיות בכדי להמליץ ​​בעד או נגד הן על בדיקת IDA בקרב נשים הרות, וכן להשלים אותם באופן שגרתי עם ברזל כדי למנוע בריאות האם ותוצאות לידה שליליות [ 70 ]. עם זאת, הם מציינים כי המלצתם אינה חלה על נשים הרות אשר סובלות מתת תזונה, יש תסמינים של אנמיה של מחסור בברזל, או על אלו הסובלים ממצבים המטולוגיים או צרכים תזונתיים מיוחדים המגבירים את דרישות הברזל.

ה- IOM מציין כי מכיוון שהצריכה החציונית של ברזל תזונתי על ידי נשים בהריון נמצאת הרבה מתחת ל- EAR, נשים הרות זקוקות לתוספת ברזל [ 5 ]. ההנחיות התזונתיות לאמריקאים ממליצות כי נשים בהריון נוטלות תוסף ברזל כאשר מומלצות על ידי רופא מיילד או גורם רפואי אחר [ 19 ]. היא מוסיפה כי צריכת ברזל נמוכה מהווה דאגה לבריאות הציבור בקרב נשים הרות.

IDA בתינוקות ופעוטות

לכ- 12% מהתינוקות בגילאי 6 עד 11 חודשים בארצות הברית יש צריכת ברזל לא מספקת, וכ- 8% מהפעוטות סובלים ממחסור בברזל [ 37 , 71 ]. שכיחות IDA בקרב פעוטות בארה"ב בגילאי 12 עד 35 חודשים נע בין 0.9% ל -4.4% תלוי בגזע או באתניות ומצב סוציו-אקונומי [ 20 ]. לתינוקות ללידה מלאה יש בדרך כלל חנויות ברזל מתאימות למשך 4 עד 6 החודשים הראשונים, אך הסיכון למחסור בברזל אצל תינוקות עם משקל לידה ופגים מתחיל בלידה בגלל מחסני הברזל הנמוכים שלהם.

IDA בינקות יכול להוביל להשפעות קוגניטיביות ופסיכולוגיות לרעה, כולל תשומת לב מעוכבת ונסיגה חברתית; חלק מההשפעות הללו עלולות להיות בלתי הפיכות [ 2 , 20 ]. בנוסף, IDA קשור לריכוזי עופרת גבוהים יותר בדם (אם כי הסיבה לכך אינה מובנת לחלוטין), מה שעלול להגביר את הסיכון לחלות בנוירוטוקסיות [ 20 ].

סקירת Cochrane שבוצעו על 26 מחקרים בקרב 2,726 תינוקות לפני לידה וילדים עם משקל נמוך, מצאה כי תוסף ברזל enteral (לפחות 1 מ"ג / ק"ג ליום) מפחית את הסיכון למחסור בברזל, אך ההשפעות לטווח הארוך של תוסף על תוצאות התפתחות העצבים והצמיחה הן לא ברור [ 72 ]. סקירה נוספת של Cochrane שנערכה ב -8 מחקרים בקרב 3,748 ילדים מתחת לגיל 2 במדינות עם הכנסה נמוכה הראתה כי ביצור ביתי של מזון מוצק למחצה עם אבקות מיקרו-תזונה המכילים 12.5 מ"ג עד 30 מ"ג ברזל יסודי כפרומה ברזל ו -4 עד 14 מיקרו-תזונה אחרים במשך 2 עד 12 חודשים הפחיתו את שיעורי האנמיה ב- 31% ובמחסור בברזל ב- 51% בהשוואה ללא התערבות או פלצבו, אך לא השפיעו על מדידות צמיחה כלשהן [ 73 ].

ההנחיות משתנות לגבי צריכת ברזל תזונתית ותוספות אפשריות בכדי להבטיח מצב ברזל הולם וכדי למנוע או לטפל ב- IDA אצל תינוקות וילדים קטנים:

• ה- CDC ממליץ לתינוקות מתחת לגיל 12 חודשים שאינם מיניקים באופן בלעדי או בראש ובראשונה לשתות פורמולת תינוקות מועשרת ברזל [ 17]]. תינוקות יונקים שנולדו פגים או עם משקל לידה נמוך צריכים לקבל 2-4 מ"ג / ק"ג / יום טיפות ברזל (עד מקסימום 15 מ"ג ליום) מגיל 1-12 חודשים. תינוקות יונקים המקבלים די ברזל (פחות מ- 1 מ"ג / ק"ג / יום) ממזון משלים עד גיל 6 חודשים צריכים לקבל טיפות ברזל של 1 מ"ג / ק"ג ליום. ה- CDC ממליץ גם כי תינוקות וילדים בגיל הרך הנמצאים בסיכון גבוה ל- IDA (למשל, ילדים ממשפחות בעלות הכנסה נמוכה וילדים מהגרים) מוקרנים בין הגילאים 9-12 חודשים, 6 חודשים לאחר מכן, וכל שנה מגילאים 2-5 שנים. הטיפול ב- IDA מתחיל בטיפות ברזל של 3 מ"ג / ק"ג ליום הניתנים בין הארוחות. (ראה עצה 17 לקבלת עצות נוספות מ- CDC.)
• האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ממליצה על תוספות ברזל יומיות של 1 מ"ג / ק"ג לתינוקות באופן בלעדי או בעיקר מניקות מלאות מגיל 4 חודשים ועד שהתינוקות יתחילו לאכול מזון משלים המכיל ברזל, כמו דגני בוקר מועשרים בברזל [ 20 ]. פורמולות תינוקות סטנדרטיות המכילות ברזל 10 עד 12 מ"ג / ל"ל יכולות לענות על צורכי הברזל של תינוקות במשך השנה הראשונה לחיים. האקדמיה ממליצה על תוספי ברזל של 2 מ"ג / ק"ג / יום לתינוקות פגים בגילאי שנה עד 12 חודשים אשר מוזנים חלב אם.
• ארגון הבריאות העולמי ממליץ על תוספות אוניברסאליות עם 2 מ"ג / ק"ג / יום ברזל בילדים בגילאי 6 עד 23 חודשים שהתזונה שלהם אינה כוללת מזונות מועשרים בברזל או שגרים באזורים (כמו מדינות מתפתחות) בהם שכיחות האנמיה גבוהה מ- 40% [ 45 ].
• בהצהרת המלצות שפורסמה בשנת 2015, USPSTF הגיע למסקנה כי אין די בראיות העומדות בכדי להמליץ ​​בעד או נגד סינון שגרתי עבור IDA בילדים בגילאי 6 עד 24 חודשים המתגוררים בארצות הברית ואינם אסימפטומטיים עבור IDA [ 74 ]. היא הוסיפה כי המלצה זו אינה חלה על ילדים או ילדים שנמצאו ללא תזונה קשה שנולדו בטרם עת או עם משקל לידה נמוך. מוקדם יותר, בשנת 2006, ה- USPSTF הצהיר כי אמנם לא מצא הוכחות מספיקות להמליץ ​​על תוסף ברזל שגרתי אצל תינוקות אסימפטומטיים בסיכון ממוצע של IDA, אך הוא המליץ ​​על תוספי ברזל שגרתיים לילדים בגילאי 6 עד 12 חודשים הנמצאים בסיכון מוגבר ל- IDA (למשל , אנשים שהיו מוקדמים או בעלי משקל לידה נמוך) [ 75]. בהצהרת ה- USPSTF משנת 2015 מצוין כי המלצתה הנוכחית מוגבלת להקרנה מכיוון שהשימוש הנרחב במזונות מועשרים בברזל בארצות הברית (כולל פורמולות לתינוקות ודגני בוקר) עשוי להגביל את ההשפעה של תוסף ברזל שנקבע על ידי רופאים [ 74 ].

כמה מחקרים העלו כי תוסף ברזל בילדים צעירים החיים באזורים בהם מלריה אנדמית עלול להעלות את הסיכון שלהם למלריה [ 76 , 77 ]. עם זאת, סקירת Cochrane שנערכה ב -33 מחקרים בקרב 13,114 ילדים הראתה כי לא נראה כי השלמה לסירוגין משפיעה על כך [ 78 ]. WHO ממליץ לפיכך על מחזורי השלמה של 6 חודשים כדלקמן: ילדים בגילאי 24 עד 59 חודשים צריכים לקבל 25 מ"ג ברזל ובני 5 עד 12 שנים צריכים לקבל 45 מ"ג בכל שבוע במשך 3 חודשים, ואחריהם 3 חודשים ללא תוסף [ 76 ] . ארגון הבריאות העולמי ממליץ לספק תוספי מזון אלה באזורים אנדמיים מלריה בשילוב אמצעים למניעה, אבחון וטיפול במלריה.

אנמיה של מחלה כרונית

מחלות דלקתיות, זיהומיות וניאו-פלסטיות מסוימות (כמו דלקת מפרקים שגרונית, מחלות מעי דלקתיות וממאירויות המטולוגיות) יכולות לגרום לאנמיה של מחלה כרונית, המכונה גם אנמיה של דלקת [ 2 , 79 ]. אנמיה של מחלה כרונית היא הסוג השני הנפוץ ביותר של אנמיה לאחר IDA [ 80 ]. אצל אנשים הסובלים מאנמיה של מחלה כרונית, ציטוקינים דלקתיים מווסתים את ההורמון הפפסידין. כתוצאה מכך, שיבוש הומאוסטזיס של ברזל והברזל מועבר מהמחזור לאתרי אחסון, מה שמגביל את כמות הברזל הזמינה לאריתופוזיס.

אנמיה של מחלה כרונית היא בדרך כלל קלה עד בינונית (רמות המוגלובין 8 עד 9.5 גרם / ד"ל) והיא קשורה לספירות נמוכות של אריתרוציטים וירידה באריתופרוזיס [ 79 ]. המצב יכול להיות קשה לאבחון מכיוון שלמרות שרמת פריטין מוגבלת בסרום מעידה על מחסור בברזל, רמות אלה נוטות להיות גבוהות יותר בקרב חולים עם זיהום או דלקת [ 81 ].

ההשלכות הקליניות של מחסור בברזל בקרב אנשים עם מחלות כרוניות אינן ברורות. אפילו אנמיה קלה של מחלה כרונית קשורה לסיכון מוגבר לאשפוז ותמותה בקרב קשישים [ 82 ]. שני מחקרים תצפיתיים פרוספקטיביים מצאו כי מחסור בברזל בחולים עם אי ספיקת לב שנמדדה באופן אובייקטיבי היה קשור לסיכון מוגבר להשתלת לב ומוות, ואסוציאציה זו לא הייתה תלויה בגורמים פרוגנוסטיים מבוססים אחרים לתוצאות גרועות, כולל אנמיה [ 83 , 84 ] . עם זאת, ניתוח של נתוני NHANES על 574 מבוגרים עם אי ספיקת לב שדווחה עצמית לא מצא קשר בין מחסור בברזל לבין תמותה מכל הסיבות או תמותה קרדיווסקולרית [ 61 ].

הטיפול העיקרי באנמיה של מחלה כרונית הוא טיפול במחלה הבסיסית [ 80 ]. אך כאשר טיפול כזה אינו אפשרי, משתמשים לעתים בתוספי ברזל ו / או בתרופות מגרה אריתרופואיזיס. השימוש בתוספי ברזל – בין אם אוראלי, תוך ורידי, או parenteral – במסגרת זו הוא שנוי במחלוקת מכיוון שהם עלולים להגביר את הסיכון לזיהום ואירועים קרדיווסקולריים ועלולים לגרום נזק לרקמות [ 80 ].

רק כמה מחקרים קטנים העריכו את היתרונות של תוסף ברזל דרך הפה בלבד או בשילוב עם ESA לטיפול באנמיה של מחלה כרונית. לדוגמה, מחקר תצפיתני פרוספקטיבי בקרב 132 חולים עם אנמיה ומחלת כליות כרונית שלא היו בדיאליזה או ESA, מצא שתוספי אוראלי (130 מ"ג / יום ברזל יסודי מגולף ברזלי פעמיים ביום) במשך שנה, הביאו לירידה בהמוגלובין של רק 0.13 גרם / ד"ל לעומת 0.46 גרם / ד"ל בקבוצת הפלצבו [ 77 ] 85A ניסוי אקראי של תוספי ברזל דרך הפה (שווה ערך ל -200 מ"ג ליום ברזל יסודי, צורה של ברזל שלא צוין) שנלקחו עם ESA פעם בשבוע בקרב 100 חולים עם אנמיה הקשורה לסרטן הביאה לעלייה ממוצעת של 2.4 גרם / dL המוגלובין לאחר 24 שבועות לעומת תוספי פה בלבד [ 86]. ברזל הניתן באופן הורי מגדיל את רמות ההמוגלובין במידה רבה יותר וקשור בפחות תופעות לוואי מאשר תוסף ברזל דרך הפה בחולים עם אנמיה של מחלה כרונית [ 87 ].

סיכונים בריאותיים מברזל מוגזם

למבוגרים עם תפקוד מעיים רגיל יש מעט מאוד סיכון לעומס ברזל ממקורות תזונתיים של ברזל [ 2 ]. עם זאת, צריכת חריפה של יותר מ 20 מ"ג / ק"ג מברזל מתוספי מזון או מתרופות עלולה להוביל להפרעת קיבה, עצירות, בחילה, כאבי בטן, הקאות, ועילפון, במיוחד אם לא נלקחים מזון בו זמנית [ 2 , 5 ]. נטילת תוספי מזון המכילים 25 מ"ג ברזל יסודי ומעלה יכולה גם להפחית את ספיגת האבץ ואת ריכוזי האבץ בפלזמה [ 3 , 88 , 89 ]. במקרים חמורים (למשל, בליעה חד פעמית של 60 מ"ג / ק"ג) מינון יתר של ברזל יכול להוביל לכישלון איברים רב-מערכתיים, תרדמת, עוויתות ואפילו מוות [ 28 , 90 ].

בין 1983 ל -2000, לפחות 43 ילדים בארה"ב מתו מבליעת תוספי מזון המכילים מינון גבוה של ברזל (36-443 מ"ג ברזל / ק"ג משקל גוף) [ 28 ]. בליעה מקרית של תוספי ברזל גרמה כשליש ממקרי ההרעלה בקרב ילדים שדווחו בארצות הברית בין 1983 ל -1991.

בשנת 1997, ה- FDA החל לדרוש תוספים דרך הפה המכילים יותר מ -30 מ"ג ברזל אלמנטלי למינון להימכר באריזות במינון יחיד עם תוויות אזהרה חזקות. במקביל, יצרנים רבים החליפו מרצונם את ציפוי הסוכר בטבליות ברזל בציפוי סרטים. בין השנים 1998-2002 דווח על מוות של ילד אחד בלבד בגלל בליעת טבליה המכילה ברזל [ 28 ]. כתוצאה מהחלטת בית משפט, ה- FDA הסיר את דרישת האריזות במינון יחיד לתוספי ברזל בשנת 2003 [ 91]]. ה- FDA דורש כיום כי תוספי תזונה המכילים ברזל הנמכרים בצורה מוצקה (למשל טבליות או כמוסות אך לא אבקות) יופיעו בתווית התווית הבאה: "אזהרה: מנת יתר של מקרים המכילים ברזל היא גורם מוביל להרעלה קטלנית בילדים מתחת לגיל 6 שמור את המוצר מחוץ להישג ידם של ילדים. במקרה של מנת יתר בשוגג, התקשר מייד לרופא או למרכז לבקרת רעל ”[ 92 ]. בנוסף, מאז 1978, הנציבות לבטיחות במוצרי צריכה חייבה את היצרנים לארוז תוספי תזונה המכילים 250 מ"ג ברזל אלמנטלי או יותר לכל מיכל בבקבוקים או אריזות חסינות ילדים כדי למנוע הרעלה בשוגג [ 93 , 94 ].

המוכרומטוזיס, מחלה הנגרמת כתוצאה ממוטציה בגן המוכרומטוזיס (HFE), קשורה להצטברות יתר של ברזל בגוף [ 3 , 40 , 95 ]. בערך 1 מכל 10 לבנים נושאים את המוטציה ה- HFE הנפוצה ביותר (C282Y), אך רק 4.4 לבנים לאלף הם הומוזיגוטיים למוטציה וסובלים מהמוכרומטוזיס [ 96 ]. המצב נפוץ הרבה פחות בקבוצות אתניות אחרות. ללא טיפול באמצעות קלציה תקופתית או פלובוטומיה, אנשים עם המוכרומטוזיס תורשתי בדרך כלל מפתחים סימנים של רעילות ברזל כבר בשנות השלושים לחייהם [ 3]. תופעות אלה יכולות לכלול שחמת כבד, קרצינומה של הפטוצלולר, מחלות לב ותפקוד לקוי של הלבלב. האיגוד האמריקני לחקר מחלות כבד ממליץ כי הטיפול בהמוכרומטוזיס יכלול הימנעות מתוספי ברזל וויטמין C [ 40 ].

ה- FNB הקים ULs עבור ברזל ממזון ותוספי מזון על בסיס כמויות הברזל הקשורות להשפעות מערכת העיכול בעקבות צריכת מלחי ברזל משלימה (ראה טבלה 3). ULs חלים על תינוקות בריאים, ילדים ומבוגרים. לפעמים רופאים רושמים צריכת צריכה גבוהה יותר מה- UL, למשל כאשר אנשים עם IDA זקוקים למינונים גבוהים יותר כדי לחדש את מאגרי הברזל שלהם [ 5 ].

אינטראקציות עם תרופות

ברזל יכול לתקשר עם תרופות מסוימות, ותרופות מסוימות יכולות להשפיע לרעה על רמות הברזל. להלן מספר דוגמאות. אנשים הנוטלים תרופות אלה ואחרות על בסיס קבוע צריכים לדון במצבם הברזל עם נותני שירותי הבריאות שלהם.

לבודופה

עדויות מסוימות מצביעות על כך שבאנשים בריאים, תוספי ברזל מפחיתים את ספיגת הלווודופה (שנמצאו ב- Sinemet® ו- Stalevo®), המשמשים לטיפול במחלת פרקינסון ותסמונת רגליים חסרת מנוחה, אולי באמצעות קלציה [ 97-99 ]. בארצות הברית התוויות ללבודופה מתריעות כי תוספי תזונה המכילים ברזל עשויים להפחית את כמות הלווודופה העומדת לרשות הגוף וכך להפחית את יעילותו הקלינית [ 100 , 101 ].

Levothyroxine

Levothyroxine (Levothroid®, Levoxyl®, Synthroid®, Tirosint® ו- Unithroid®) משמש לטיפול בסרטן תת פעילות של בלוטת התריס, זרע וסרטן בלוטת התריס. בליעה בו זמנית של ברזל ולווטירוקסין יכולה לגרום להפחתה משמעותית מבחינה קלינית ביעילות הלוויתירוקסין אצל חלק מהמטופלים [ 102 ]. התוויות של חלק ממוצרים אלה [ 103 , 104 ] מזהירות כי תוספי ברזל יכולים להפחית את ספיגת טבליות הלו-תירוקסין וממליצים על מתן levothyroxine תוך 4 שעות מתוספי הברזל.

מעכבי משאבת פרוטון

חומצה קיבה ממלאת תפקיד חשוב בספיגת הברזל הלא-אמי מהדיאטה. מכיוון שמעכבי משאבת פרוטון, כמו lansoprazole (Prevacid®) ואומפרזול (Prilosec®), מפחיתים את חומציות תכולת הקיבה, הם יכולים להפחית את ספיגת הברזל [ 3 ]. טיפול במעכבי משאבת פרוטון עד 10 שנים אינו קשור לדלדול ברזל או אנמיה אצל אנשים עם מאגרי ברזל תקינים [ 105 ]. אולם לחולים עם מחסור בברזל הנוטלים מעכבי משאבת פרוטון יכולים להיות תגובות תת אופטימלי לתוסף ברזל [ 106 ].

דיאטות ברזל ובריאות

בהנחיות התזונה של הממשל הפדרלי לשנים 2015-2020 לאמריקאים נכתב כי "יש לענות על צרכים תזונתיים בעיקר ממזונות. … מזונות בצורות צפופות מזינים מכילים ויטמינים ומינרלים חיוניים וגם סיבים תזונתיים וחומרים אחרים המופיעים בטבעיות שעלולים להשפיע לטובה על בריאותם. במקרים מסוימים, מזון מבוצר ותוספי תזונה עשויים להועיל באספקת חומרי תזונה אחד או יותר שאחרים עשויים לצרוך אותם בכמויות פחות מהמומלצות. "

למידע נוסף על בניית תזונה בריאה, עיין בהנחיות התזונה לאמריקאים וב- MyPlate של משרד החקלאות האמריקאי .

הנחיות תזונתיות לאמריקנים מתאר דפוס אכילה בריאה כאחד כי:

• כולל מגוון של ירקות, פירות, דגנים מלאים, חלב ללא שומן או דל שומן ומוצרי חלב ושמנים.

  דגני בוקר רבים מוכנים לאכילה מועשרים בברזל, וחלקם של פירות וירקות מכילים ברזל.

• כולל מגוון מזונות חלבונים, כולל פירות ים, בשרים רזים ועופות, ביצים, קטניות (שעועית ואפונה), אגוזים, זרעים ומוצרי סויה.

  בצדפות ובכבד בקר כמויות ברזל גבוהות. בקר, קשיו, גרגירי חומוס וסרדינים הם מקורות טובים לברזל. עוף, טונה וביצים מכילים ברזל.

• מגביל שומנים רוויים וטרנסיים , מוסיפים סוכרים ונתרן.
• נשאר בתוך צרכי הקלוריות היומי שלך.